Pulmonális hipertónia (PH): meghatározás, tünetek, okok és kezelés

A pulmonális hipertóniában szenvedő emberek nehezen lélegzik. Könnyen elfáradnak. Néhányan közülük könnyen elájulnak. Mellkasi fájdalmaik lehetnek. Néhány betegnek megduzzad a lába és a bokája. Ezek a tünetek rosszabbodnak testmozgás vagy nehéz munka közben.

Mivel számos betegség megnehezítheti a légzést, az orvosnak meg kell ismernie a beteg hátterét. Ez segít az orvosnak a beteg kezelésében, még akkor is, ha a betegnek más betegsége is van. Az orvos több vizsgálatot is elvégez. A pulmonális hipertónia miatt a szív hangja másképp szól. Az egyik vizsgálat során megmérik a vérnyomást a tüdőartériában, abban az érben, amely a szívből a tüdőbe vezet.

Az ok megállapítása érdekében az orvos általában alapos kórtörténeti vizsgálatot végez. Részletes családi kórtörténetet vesznek fel annak megállapítására, hogy a betegség családi eredetű lehet-e. Jelentősnek tekinthető a kórtörténetben a kokain, a metamfetamin, a májzsugorhoz vezető alkohol és a tüdőtáguláshoz vezető dohányzás. A fizikális vizsgálat során keresik a pulmonális hipertónia tipikus jeleit, beleértve a hangos P2-t (pulmonális billentyű záródási hang), a (para)szegycsonti hevítést, a nyaki véna tágulását, a pedális ödémát, aszciteszt, hepatojuguláris refluxot, klubbingot stb.

A pulmonális hipertónia esetén a tüdőben lévő erek túlságosan beszűkülnek. A vérnyomás a tüdőben magas lesz. A szív nagyon keményen dolgozik, hogy a vért átpumpálja a szűk ereken. Később a tüdőben lévő erek keménnyé és vastaggá válnak. A szívnek keményebben kell dolgoznia.

A szív olyan keményen dolgozhat, hogy megbetegszik. Ezt hívják szívelégtelenségnek. A beteg szív nem képes jól pumpálni a vért. Kevesebb vér jut a tüdőbe, így a vér kevesebb oxigénhez jut. Ez megnehezíti a légzést. Ez rosszabbodik, ha sportolunk vagy keményen dolgozunk.

A pulmonális hipertónia leggyakoribb oka a bal szívfél szívelégtelenség. Ez okozza a pulmonális vénás hipertóniát. Ez tüdőödémához, azaz folyadékgyülemhez vezet a tüdőben.

Számos betegség okozhat pulmonális artériás hipertóniát (PAH).

• Tüdőbetegségek, amelyek miatt a vérben kevesebb oxigén van, mint például:

·         krónikus obstruktív tüdőbetegség vagy COPD

·         interstitiális tüdőbetegség

·         Pickwicki szindróma

• immunrendszeri problémák, mint például:

·         AIDS

·         szkleroderma

·         egyéb autoimmun betegségek

• májproblémák

·         cirrózis

·         portál hipertónia

• egyéb okok

·         alvási apnoe

·         fogyókúrás tabletták, például Fen-Phen, Aminorex, fenfluramin (Pondimin) és phentermin szedése.

·         sarlósejtes betegség,

·         veleszületett szívbetegség

·         pajzsmirigybetegségek,

·         drogok, például kokain szedése

·         valószínűleg humán herpeszvírus 8

Ha valakinek egyéb ok nélkül van pulmonális hipertóniája, azt idiopátiás pulmonális artériás hipertóniának vagy IPAH-nak nevezzük.

Ha a családban előfordult, a betegséget familiáris pulmonális artériás hipertóniának (FPAH) nevezik. Az IPAH-t és az FPAH-t ma már a csontmorfogenetikai fehérjék receptorát kódoló BMPR2 gén, valamint a szerotoninreceptort kódoló 5-HT(2B) gén mutációihoz kapcsolódó genetikai rendellenességnek tekintik.

Az orvostudományban a pulmonális hipertónia (PH) a tüdőartériában vagy a tüdő érrendszerében a vérnyomás emelkedése, amely légszomjhoz, szédüléshez, ájuláshoz és egyéb tünetekhez vezet, és mindezek megerőltetés hatására súlyosbodnak. Az okától függően a pulmonális hipertónia súlyos betegség lehet, amely jelentősen csökkent terhelhetőséggel és jobb oldali szívelégtelenséggel járhat. Először Dr. Ernst von Romberg azonosította 1891-ben. Öt különböző típusa lehet: artériás, vénás, hipoxiás, tromboembóliás vagy egyéb.

Bár a primer pulmonális hipertónia (azaz ismeretlen okból) és a szekunder pulmonális hipertónia (azaz más betegség miatt) kifejezések még mindig előfordulnak a betegek és a nagyközönség számára terjesztett anyagokban, ezek a kifejezések az orvosi szakirodalomban már nagyrészt elmaradtak. Ez a változás azért következett be, mert a régebbi dichotóm osztályozás nem tükrözte a patofiziológiát vagy a kimeneteleket. Téves terápiás döntésekhez vezetett, azaz csak a "primer" pulmonális hipertóniát kezelték. Ez viszont terápiás nihilizmushoz vezetett sok "másodlagos" pulmonális hipertóniának jelölt beteg esetében, és hozzájárulhatott halálukhoz. A "primer pulmonális hipertónia" kifejezést mára felváltotta az "idiopátiás pulmonális artériás hipertónia" kifejezés. A "primer" és "szekunder" pulmonális hipertónia kifejezéseket többé nem szabad használni. További részletek az alábbi Osztályozás szakaszban találhatók.

A pulmonális hipertónia leggyakoribb oka a pulmonális vénás hipertóniához vezető bal szívelégtelenség. Ennek oka lehet a bal kamra szisztolés vagy diasztolés működési zavara, vagy billentyűműködési zavar, például mitrális regurgitáció vagy mitrális szűkület. Általában tüdőödémaként jelentkezik.

A pulmonális artériás hipertónia (PAH) gyakori okai közé tartozik a HIV, a szkleroderma és más autoimmun betegségek, a májzsugor és a portális hipertónia, a sarlósejtes betegség, a veleszületett szívbetegség, a pajzsmirigybetegségek és mások. Az olyan fogyókúrás tabletták, mint a Fen-Phen, az Aminorex, a fenfluramin (Pondimin) és a fentermin használata a múltban a PAH kialakulásához vezetett.

Bármi legyen is a kezdeti ok, a pulmonális hipertónia a tüdőhöz kapcsolódó és a tüdőn belüli erek összehúzódásával jár. Ez megnehezíti a szív számára, hogy a vért a tüdőn keresztül pumpálja, hasonlóan ahhoz, ahogyan egy szűk csőben nehezebb a vizet átáramoltatni, mint egy széles csőben. Idővel az érintett erek merevebbé és vastagabbá válnak, ami tovább növeli a tüdőn belüli vérnyomást és akadályozza a véráramlást. Ezenkívül a szív fokozott terhelése a jobb kamra megvastagodását és megnagyobbodását okozza, így a szív kevésbé képes a vért átpumpálni a tüdőn, ami jobbszívfél-elégtelenséget okoz. Mivel a tüdőn keresztül áramló vér mennyisége csökken, a szív bal oldala kevesebb vért kap. Ez a vér a normálisnál kevesebb oxigént is szállíthat. Ezért a szív bal oldala számára egyre nehezebbé válik a pumpálás, hogy elegendő oxigénnel lássa el a test többi részét, különösen fizikai aktivitás közben.

Mivel a pulmonális hipertónia 5 fő típusa lehet, egy sor vizsgálatot kell elvégezni a pulmonális artériás hipertónia megkülönböztetésére a vénás, hipoxiás, tomboembóliás vagy egyéb fajtáktól.

Fizikai vizsgálatot végeznek a pulmonális hipertónia tipikus jeleinek keresésére. Ezek közé tartoznak a megváltozott szívhangok, mint például a szélesre osztott S₂ vagy második szívhang, a hangos P₂ vagy pulmonális billentyűzáró hang (a második szívhang része), a (para)szegycsonti emelkedés, az esetleges S₃ vagy harmadik szívhang és a pulmonális regurgitáció. Egyéb jelek közé tartozik a juguláris vénatágulat (a juguláris vénák megnagyobbodása), a perifériás ödéma (a bokák és a lábak duzzanata), az ascites (a folyadék felhalmozódása miatt kialakuló hasi duzzanat), a hepatojuguláris reflux és az ütőeretlenség.

További eljárásokra van szükség a pulmonális hipertónia jelenlétének megerősítéséhez és más lehetséges diagnózisok kizárásához. Ezek általában tüdőfunkciós vizsgálatokat, vérvizsgálatokat, elektrokardiográfiát (EKG), artériás vérgázmérést, mellkasi röntgenfelvételeket (majd nagy felbontású CT-vizsgálatot, ha intersticiális tüdőbetegség gyanúja merül fel), valamint ventilációs-perfúziós vagy V/Q-vizsgálatot a krónikus tromboembóliás pulmonális hipertónia kizárására. A tüdő biopsziája általában nem javallott, kivéve, ha a pulmonális hipertónia hátterében feltételezhetően intersticiális tüdőbetegség áll. A tüdőbiopszia azonban a magas intrapulmonális vérnyomás miatt vérzésveszélyes. A klinikai javulást gyakran a "hatperces járáspróbával" mérik, vagyis azzal a távolsággal, amelyet a beteg hat perc alatt képes megtenni. E mérés stabilitása és javulása a jobb túléléssel korrelál.

Bár a pulmonális artériás nyomás becsülhető az echokardiográfia alapján, a Swan-Ganz-katéterrel történő nyomásmintavétel a legbiztosabb mérést biztosítja. A PAOP és a PVR nem mérhető közvetlenül echokardiográfiával. Ezért a PAH diagnózisához szívkatéterezés szükséges. A Swan-Ganz-katéterrel a szívtérfogat is mérhető, ami sokkal fontosabb a betegség súlyosságának mérésében, mint a pulmonális artériás nyomás.

A normális pulmonális artériás nyomás a tengerszinten élő embernél átlagosan 12-16 mm Hg (1600-2100 Pa). Határozott pulmonális hipertónia akkor áll fenn, ha a nyugalmi középnyomás meghaladja a 25 Hgmm (3300 Pa) értéket. Ha a tüdőartéria középnyomás terheléssel 30 Hgmm (4000 Pa) fölé emelkedik, az szintén pulmonális hipertóniának minősül.

A PAH diagnózisához a pulmonális hipertónia jelenléte és két másik állapot együttesen szükséges. A tüdőartéria elzáródási nyomásának (PAOP vagy PCWP) kisebbnek kell lennie 15 mm Hg-nál (2000 Pa) és a pulmonális érellenállásnak (PVR) nagyobbnak kell lennie 3 Wood egységnél (240 dyn-s-cm⁻⁵ vagy 2,4 mN-s-cm⁻⁵ ).

Jelenlegi besorolás

2003-ban Velencében összehívták a tüdőartériás hipertónia 3. világszimpóziumát, hogy a betegség mechanizmusának új ismeretei alapján módosítsák az osztályozást. Az e csoport által kidolgozott felülvizsgált rendszer adja a pulmonális hipertónia megértésének jelenlegi keretét.

A rendszer számos fejlesztést tartalmaz a korábbi, 1998-as Evian osztályozási rendszerhez képest. A kockázati tényezők leírását aktualizálták, és felülvizsgálták a veleszületett szisztémás-tüdőér söntök osztályozását. A PH genetikai tényezőinek új osztályozását javasolták, de nem hajtották végre, mivel a rendelkezésre álló adatokat nem ítélték megfelelőnek.

A 2003-as velencei felülvizsgált osztályozási rendszer a következőképpen foglalható össze:

• WHO I. csoport - Tüdőartériás hipertónia (PAH)
• WHO II. csoport - Bal szívbetegséghez társuló pulmonális hipertónia
• WHO III. csoport - Tüdőbetegségekkel és/vagy hipoxémiával összefüggő pulmonális hipertónia
• WHO IV. csoport - Krónikus trombotikus és/vagy embóliás betegség okozta pulmonális hipertónia
• WHO V. csoport - Egyéb

Előző terminológia

A betegség osztályozására korábban a primer és a szekunder pulmonális hipertónia (PPH és SPH) kifejezéseket használták. Ez ahhoz a feltételezéshez vezetett, hogy csak az elsődleges betegséget kell kezelni, és a másodlagos változatot figyelmen kívül kell hagyni, hogy csak az alapbetegséget kezeljék. Valójában a pulmonális artériás hipertónia minden formája kezelhető. Sajnos ez az osztályozási rendszer még mindig sok orvos fejében él, és valószínűleg sok betegnek a kezelés megtagadásához vezet. A pulmonális artériás hipertónia ilyen nihilista megközelítése hozzájárulhat az aluldiagnosztizáláshoz is. Becslések szerint az Egyesült Államokban körülbelül 100 000 PAH-beteg él, de csak 15-20 000 betegnél diagnosztizálták a betegséget. Sokakat tévesen COPD-nek, asztmának vagy pangásos szívelégtelenségnek diagnosztizáltak.

A primer pulmonális hipertónia (PPH) kifejezést az orvosi szakirodalom nagy részében az idiopátiás pulmonális artériás hipertónia (IPAH) kifejezéssel helyettesítették. Néhány orvos azonban továbbra is helytelenül használja a régebbi besorolást.

Az IPAH ritka betegség, előfordulási gyakorisága évente körülbelül 2-3 per millió, prevalenciája pedig körülbelül 15 per millió. A nőknél csaknem háromszor nagyobb valószínűséggel fordul elő IPAH, mint a férfiaknál.

A PAH egyéb formái sokkal gyakoribbak. A szklerodermiában a betegek 6-60%-a, reumatoid artritiszben 21%, szisztémás lupus erythematosusban 4-14%, portális hipertóniában 2-5%, HIV-ben kb. 0,5%, sarlósejtes betegségben pedig 20-40% között becsülik az előfordulási arányt.

Az olyan diétás tabletták, mint a Fen-Phen, évente 25-50 milliónkénti előfordulási gyakoriságot produkáltak.

A kezelést az határozza meg, hogy a PH artériás, vénás, hipoxiás, tromboembóliás vagy egyéb. Mivel a pulmonalis vénás hipertónia a pangásos szívelégtelenség szinonimája, a kezelés a bal kamrai funkció optimalizálása diuretikumok, béta-blokkolók, ACE-gátlók stb. alkalmazásával, vagy a mitrális billentyű vagy az aortabillentyű javítása/cseréje.

PAH-ban az életmódváltás, a digoxin, a diuretikumok, az orális antikoagulánsok és az oxigénterápia hagyományos terápiának számítanak, de randomizált, prospektív módon soha nem bizonyították, hogy előnyösek lennének.

A nagy dózisú kalciumcsatorna-blokkolók csak az IPAH-betegek 5%-ánál hasznosak, akik a Swan-Ganz-katéterrel vazoreaktívak. Sajnos a kalciumcsatorna-blokkolókkal nagymértékben visszaélnek, mivel sok nem vazoreaktív PAH-betegnek írják fel őket, ami túlzott morbiditáshoz és mortalitáshoz vezet.

Vasoaktív anyagok

A tüdőartéria simaizomsejtjeinek kóros proliferációjában és összehúzódásában három fő útvonal játszik szerepet a pulmonális artériás hipertóniában szenvedő betegeknél. Ezek az útvonalak fontos terápiás célpontoknak felelnek meg ebben az állapotban, és szerepet játszanak annak meghatározásában, hogy a gyógyszerek három osztálya - az endotelinreceptor-antagonisták, az 5. típusú foszfodiészteráz-gátlók és a prosztatraciklin-származékok - közül melyiket kell alkalmazni.

A prosztaticiklin (prosztaglandin I₂ ) általában a PAH leghatékonyabb kezelésének tekinthető. Az epoprosztanol (szintetikus prosztaciklin, Flolan® néven kerül forgalomba) folyamatos infúzióval adható, amelyhez félig állandó központi vénás katéterre van szükség. Ez az adagolási rendszer szepszist és trombózist okozhat. A Flolan® instabil, ezért a beadás során jégen kell tartani. Mivel felezési ideje 3-5 perc, az infúziónak folyamatosnak kell lennie (24/7), és a megszakítás végzetes lehet. Ezért más prosztanoidokat fejlesztettek ki. A treprosztinil (Remodulin®) intravénásan vagy szubkután adható, de a szubkután forma nagyon fájdalmas lehet. Az iloprosztot (Ilomedin®) Európában szintén intravénásan alkalmazzák, és hosszabb a felezési ideje. Az Iloprost (Ventavis® néven forgalmazott) a prosztaciklin egyetlen inhalációs formája, amelyet az Egyesült Államokban és Európában engedélyeztek. Ennek a beadási formának az az előnye, hogy szelektíven lerakódik a tüdőben, kevesebb szisztémás mellékhatással.

A kettős (ET_A és ET_B ) endotelinreceptor-antagonista bozentánt (Tracleer® néven forgalmazzák) 2001-ben engedélyezték. Két szelektív endotelinreceptor-antagonista (csak ET_A ) van a jóváhagyás végső fázisában: a szitaxszentán és az ambriszentán. A szildenafilt, a cGMP-specifikus 5. típusú foszfodiészteráz (PDE5) szelektív gátlóját 2005-ben engedélyezték a PAH kezelésére. Revatio® néven forgalmazzák PAH kezelésére. A tadalafil (amelyet jelenleg Cialis® néven forgalmaznak merevedési zavarok kezelésére) jelenleg III. fázisú vizsgálatokban van. Az inhalációs vazoaktív bélpeptid 2007-ben léphet be a PAH kezelésére irányuló klinikai vizsgálatokba. A PRX-08066 egy szerotonin-antagonista, amelyet jelenleg hipoxiás pulmonális hipertónia kezelésére fejlesztenek.

Sebészeti

A pitvari szeptosztómia olyan műtéti eljárás, amely kapcsolatot teremt a jobb és a bal pitvar között. Ez enyhíti a szív jobb oldalára nehezedő nyomást, de a vér alacsonyabb oxigénszintje (hipoxia) árán. Ezt a legjobban tapasztalt központokban lehet elvégezni. A tüdőátültetés gyógyítja a pulmonális artériás hipertóniát, de a betegnek a transzplantáció szövődményeivel és körülbelül 5 éves túlélési idővel kell számolnia.

A pulmonális tromboendarterektómia (PTE) olyan sebészeti eljárás, amelyet krónikus tromboembóliás pulmonális hipertónia esetén alkalmaznak. Ez a szervezett trombus (vérrög) műtéti eltávolítása a tüdőartéria bélésével együtt; ez egy nagy és nagyon nehéz eljárás, amelyet jelenleg néhány kiválasztott központban végeznek. Az esettanulmányok a legtöbb betegnél figyelemre méltó sikert mutatnak.

A pulmonális hipertónia hipoxiás és különböző fajtáinak kezelését nem állapították meg. Jelenleg azonban több szerrel végzett vizsgálatokba is felvesznek betegeket. Sok orvos ugyanolyan gyógyszerekkel kezeli ezeket a betegségeket, mint a PAH-t, amíg jobb lehetőségek nem állnak rendelkezésre.

Az 1980-as évekből származó NIH IPAH-regiszter szerint a kezeletlen túlélés mediánja a diagnózis felállításától számított 2-3 év, a halál oka pedig általában a jobb kamrai elégtelenség (cor pulmonale). Bár ezt a számadatot széles körben idézik, ma már valószínűleg irreleváns. A kimenetel drámaian megváltozott az elmúlt két évtizedben. Ennek oka lehet az újabb gyógyszeres terápia, a jobb általános ellátás és a korábbi diagnózis (átfutási idő torzítás). Egy nemrégiben végzett kimenetel-vizsgálat azoknál a betegeknél, akiknél a bosentánnal (Tracleer®) kezdték meg a kezelést, azt mutatta, hogy a betegek 86%-a 3 év múlva még életben volt. Mivel ma már többféle szer áll rendelkezésre, egyre gyakrabban alkalmaznak kombinált terápiát. Ezeknek a szereknek a túlélésre gyakorolt hatása nem ismert, mivel sokukat csak a közelmúltban fejlesztették ki. Nem lenne ésszerűtlen az a várakozás, hogy a közeljövőben a medián túlélés 10 évnél hosszabb lesz.