A tenerifei repülőtéri katasztrófa 1977. március 27-én következett be, amikor két Boeing 747-es ütközött össze a Los Rodeos repülőtér (ma Tenerife North Airport) egyik kifutópályáján. A két járaton összesen 644 ember tartózkodott; a balesetben 583-an vesztették életüket, 61-en maradtak életben. A repülőgépek a KLM (4805-ös járat) és a Pan Am (1736-os járat) forgalmához tartoztak.

Háttér

A katasztrófa előzményei közé tartozott, hogy egy korábbi, Gran Canaria-i bombariadó miatt számos járat átirányításra került a Los Rodeos repülőtérre, amely így jelentősen zsúfolttá vált. A KLM járata a visszatéréshez jelentős üzemanyagot vett fel, emiatt a személyzet igyekezett mielőbb felszállni, hogy betartsák a tervezett menetrendet és a személyzet engedélyezett szolgálati idejét. Ennek kapcsán a KLM kapitánya gyors felszállást akart végrehajtani, hogy mielőbb elindulhassanak Amszterdamba.

Fő okok és közvetítő tényezők

  • Köd: A repülőteret sűrű köd borította, ami jelentősen lerontotta a látási viszonyokat. A pilóták a kifutópályán csak nagyon közelről látták egymást, az irányítók pedig nem tudták vizuálisan követni a gépek helyzetét.
  • Hiányzó földi radar: A Los Rodeos felszereltsége nem tartalmazott földi (surface movement) radart, így a légiforgalmi szolgálat nem rendelkezett pontos, folyamatos helyzetképalkotással a kifutópályán és a gurulóutakon tartózkodó gépekről.
  • Kommunikációs félreértés és nem szabványos szóhasználat: A KLM személyzete olyan kifejezést használt, amelyet a torony a felszállási engedély egyértelmű jelének értelmezett. A parancs- és visszajelzésváltásokban (angolul és hollandul egyaránt) keletkezett bizonytalanság hozzájárult a gép indításához, miközben a kifutópályán lévő Pan Am gép még nem hagyta el a pályát.
  • Pályaelfoglalás (runway incursion): a Pan Am gép a rossz látási viszonyok és a bonyolult gurulási utasítások miatt nem tudott időben kihajtani a kifutóról; ennek következményeképp a pálya foglalt volt, amikor a KLM megkezdte a gyorsítást és a felszállást.
  • Szolgálati és emberi tényezők: a fáradtság, a vezetői döntésekre gyakorolt nyomás (idejű visszaindulásra törekvés) és a személyzet közötti kommunikációs hiányosságok szintén szerepet játszottak.

A baleset lefolyása

A Pan Am járat gurult a kifutópályán, miután az irányítás utasította, hogy haladjon le a pályán és a harmadik gurulóútnál várakozzon. A rossz látás és a bonyolult forgalmi helyzet miatt a Pan Am nem tudott időben kihajtani. Ezzel párhuzamosan a KLM személyzete — egy rövid és félreérthető rádióforgalmazást követően — megkezdte a felszállást anélkül, hogy egyértelmű, standard felszállási engedélyt kapott volna. A ködben a két gép későn észlelte egymást; amikor a KLM gép már elérte a felszállási sebességet, összeütközött a kifutópályán maradt Pan Am repülőgéppel.

A találkozás heves tűz- és rongálás­sorozatot eredményezett; a KLM repülőgép nagy részében, és a Pan Am gép elöl található részeiben sokan életüket vesztették. A túlélők többsége a Pan Am járaton volt; a túléléshez hozzájárult a repülőgép elhelyezkedése és az ütközés dinamikája.

Következmények és változtatások a légiközlekedésben

A vizsgálat számos ajánlást fogalmazott meg, és a baleset jelentős változásokat idézett elő a polgári repülésben:

  • egységes, szabványos rádióforgalmazási kifejezések (szelektált, egyértelmű engedélyek) bevezetése és szigorú alkalmazása;
  • angol nyelv kötelező használata a nemzetközi légiforgalomra vonatkozó rádióforgalmazásban;
  • földi mozgást követő radarok (SMR) telepítése és a repülőtéri forgalom pontosabb felügyelete;
  • a személyzetközi kommunikáció és döntéshozatal (crew resource management, CRM) hangsúlyosabb oktatása, hogy csökkenjenek a parancsnoki döntésekből eredő hibák;
  • szigorúbb eljárások a kifutópálya-foglalás elkerülésére és a pályák biztonságos használatára.

A tragédia rávilágított arra, milyen súlyos következményekkel járhat több tényező egyidejű összeadódása (rossz időjárás, műszaki hiányosságok, emberi hibák és kommunikációs problémák). A tenerifei incidens ma is a polgári repülés egyik legismertebb tanulsága, és a biztonsági kultúra fejlődésének egyik fontos mérföldköve.