1977-es tenerifei repülőtéri katasztrófa — két Boeing 747 összeütközése
1977-es tenerifei repülőtéri katasztrófa: két Boeing 747 összeütközése — 583 halott, a rossz látás, rádiófélreértés és emberi hibák tragédiája. Részletes elemzés és okok.
A tenerifei repülőtéri katasztrófa 1977. március 27-én következett be, amikor két Boeing 747-es ütközött össze a Los Rodeos repülőtér (ma Tenerife North Airport) egyik kifutópályáján. A két járaton összesen 644 ember tartózkodott; a balesetben 583-an vesztették életüket, 61-en maradtak életben. A repülőgépek a KLM (4805-ös járat) és a Pan Am (1736-os járat) forgalmához tartoztak.
Háttér
A katasztrófa előzményei közé tartozott, hogy egy korábbi, Gran Canaria-i bombariadó miatt számos járat átirányításra került a Los Rodeos repülőtérre, amely így jelentősen zsúfolttá vált. A KLM járata a visszatéréshez jelentős üzemanyagot vett fel, emiatt a személyzet igyekezett mielőbb felszállni, hogy betartsák a tervezett menetrendet és a személyzet engedélyezett szolgálati idejét. Ennek kapcsán a KLM kapitánya gyors felszállást akart végrehajtani, hogy mielőbb elindulhassanak Amszterdamba.
Fő okok és közvetítő tényezők
- Köd: A repülőteret sűrű köd borította, ami jelentősen lerontotta a látási viszonyokat. A pilóták a kifutópályán csak nagyon közelről látták egymást, az irányítók pedig nem tudták vizuálisan követni a gépek helyzetét.
- Hiányzó földi radar: A Los Rodeos felszereltsége nem tartalmazott földi (surface movement) radart, így a légiforgalmi szolgálat nem rendelkezett pontos, folyamatos helyzetképalkotással a kifutópályán és a gurulóutakon tartózkodó gépekről.
- Kommunikációs félreértés és nem szabványos szóhasználat: A KLM személyzete olyan kifejezést használt, amelyet a torony a felszállási engedély egyértelmű jelének értelmezett. A parancs- és visszajelzésváltásokban (angolul és hollandul egyaránt) keletkezett bizonytalanság hozzájárult a gép indításához, miközben a kifutópályán lévő Pan Am gép még nem hagyta el a pályát.
- Pályaelfoglalás (runway incursion): a Pan Am gép a rossz látási viszonyok és a bonyolult gurulási utasítások miatt nem tudott időben kihajtani a kifutóról; ennek következményeképp a pálya foglalt volt, amikor a KLM megkezdte a gyorsítást és a felszállást.
- Szolgálati és emberi tényezők: a fáradtság, a vezetői döntésekre gyakorolt nyomás (idejű visszaindulásra törekvés) és a személyzet közötti kommunikációs hiányosságok szintén szerepet játszottak.
A baleset lefolyása
A Pan Am járat gurult a kifutópályán, miután az irányítás utasította, hogy haladjon le a pályán és a harmadik gurulóútnál várakozzon. A rossz látás és a bonyolult forgalmi helyzet miatt a Pan Am nem tudott időben kihajtani. Ezzel párhuzamosan a KLM személyzete — egy rövid és félreérthető rádióforgalmazást követően — megkezdte a felszállást anélkül, hogy egyértelmű, standard felszállási engedélyt kapott volna. A ködben a két gép későn észlelte egymást; amikor a KLM gép már elérte a felszállási sebességet, összeütközött a kifutópályán maradt Pan Am repülőgéppel.
A találkozás heves tűz- és rongálássorozatot eredményezett; a KLM repülőgép nagy részében, és a Pan Am gép elöl található részeiben sokan életüket vesztették. A túlélők többsége a Pan Am járaton volt; a túléléshez hozzájárult a repülőgép elhelyezkedése és az ütközés dinamikája.
Következmények és változtatások a légiközlekedésben
A vizsgálat számos ajánlást fogalmazott meg, és a baleset jelentős változásokat idézett elő a polgári repülésben:
- egységes, szabványos rádióforgalmazási kifejezések (szelektált, egyértelmű engedélyek) bevezetése és szigorú alkalmazása;
- angol nyelv kötelező használata a nemzetközi légiforgalomra vonatkozó rádióforgalmazásban;
- földi mozgást követő radarok (SMR) telepítése és a repülőtéri forgalom pontosabb felügyelete;
- a személyzetközi kommunikáció és döntéshozatal (crew resource management, CRM) hangsúlyosabb oktatása, hogy csökkenjenek a parancsnoki döntésekből eredő hibák;
- szigorúbb eljárások a kifutópálya-foglalás elkerülésére és a pályák biztonságos használatára.
A tragédia rávilágított arra, milyen súlyos következményekkel járhat több tényező egyidejű összeadódása (rossz időjárás, műszaki hiányosságok, emberi hibák és kommunikációs problémák). A tenerifei incidens ma is a polgári repülés egyik legismertebb tanulsága, és a biztonsági kultúra fejlődésének egyik fontos mérföldköve.
Kérdések és válaszok
K: Mikor történt a tenerifei repülőtéri katasztrófa?
V: A tenerifei repülőtéri katasztrófa 1977. március 27-én történt.
K: Hányan haltak meg a balesetben?
V: 583 ember vesztette életét a balesetben.
K: Mi okozta a balesetet?
V: A balesetet több ok is okozta, többek között az, hogy a KLM kapitánya gyorsan akart felszállni, ezért félreértette, hogy a légiforgalmi irányító engedélyt adott neki a felszállásra, és elkezdett felszállni, végül összeütközött a Pan Am járatával. Ezenkívül köd vette körül a repülőteret, ami csökkentette a látási viszonyokat, és azt jelentette, hogy sem a pilóták, sem az irányítók nem látták egymást vagy mindkét gépet a kifutópályán, amíg már nem volt túl késő.
K: Volt a tenerifei északi repülőtéren akkoriban földi radar?
V: Nem, a Tenerife North repülőtéren akkoriban nem volt földi radar.
K: Ha nem lett volna köd, látták volna egymást a felszállás előtt?
V: Igen, ha nem lett volna köd, akkor látták volna egymást a felszállás előtt, mivel távolabbról láthatták volna egymást és mindkét repülőgépet a kifutópályán.
K: A repüléstörténet egyik legsúlyosabb balesetének tartják?
V: Igen, ez a repüléstörténet egyik legsúlyosabb balesete.
K: Megakadályozhatta volna a pilóta vagy az irányító az ütközést, ha a köd miatt az utolsó pillanatban látják egymást? V: Nem, sajnos, ha a köd miatt az utolsó pillanatban látták volna egymást, már túl késő lett volna megakadályozni az ütközést.
Keres